1. BORANG PERMOHONAN MENGHUNI RUMAH PUTERA / PUTERI HARAPAN
YAATIM
Yang Berbahagia,
Setiausaha, GAMBAR
Yayasan Kebajikan Anak-Anak Yatim Kelantan (YAATIM),
No. 1, Taman Sabariah,
Jalan Pengkalan Chepa,
15400 KOTA BHARU.
Tuan,
POHON MENEMPATKAN ANAK-ANAK YATIM DI RUMAH PUTERA/PUTERI
HARAPAN.
Adalah saya dengan hormatnya memohon agar dapat kiranya anak yatim / yatim
piatu sebagaimana butiran diri dibawah dapat diterima masuk tinggal di Rumah
Putera / Puteri Harapan.
2. Syarat kemasukan:-
2.1. Yatim Piatu 2.4. Sekolah Rendah: Tahun 4–6
2.2. Yatim Bapa 2.5. Sekolah Menengah: Tingkatan 1 – 2
2.3. Miskin (Dalam Kes-Kes Tertentu)
2.6. Keperluan Khas
2. Butiran diri anak-anak yang berkaitan:-
3.1. Nama: ……………………………………………………………………………..
3.2. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak:…………………………………………
(sila sertakan salinannya yang disahkan)
3.3. Tarikh Lahir: …………………… 3.4. Umur: ……….. Tahun:………………...
…2/…

2. -2-
3.4. Bangsa / Keturunan: ………………………….. 3.6. Agama: …………………
3.7. Nama Sekolah: ……………………………………. …………………………….
3.8. Tahun / Tingkatan: ……………………………………………………………….
3.9. Penyakit yang dihidapi: …………………………………………………………
3.10. Alamat: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………Pos Kod: ……………..
No. Telefon Rumah: …………………… atau jiran: …………………………..
3.11. Bilangan adik beradik: ………………………………………….. orang.
4. Butiran diri / penjaga:-
4.1. Nama: …………………………………………………………………………….
4.2. No. K/P.: …………………………………….. 4.3. Umur: …….. ……… tahun
4.4. Alamat: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………. Pos Kod: ………………………
4.5. Pekerjaan: ………………………… 4.6. Pendapatan Bulanan……………….
4.7. Ramai tanggungan: ………………… orang.
4.8. Pertalian dengan anak-anak yatim / yatim piatu: ……………………………..
5. Butir diri bapa anak-anak yatim / yatim piatu
5.1. Nama: ……………………………………………………………………………..
5.2. Tarikh & tempat meninggal dunia : …………………………………………….
(Sila sertakan salinan surat mati yang disahkan)
5.3. Pekerjaan & Pendapatan semasa hidup : …………………………………..
…3/..

3. -3-
6. Butiran diri ibu anak-anak yatim / yatim piatu:-
6.1. Nama: ……………………………………………………………………………..
6.2. No. K/P.: ………………………………….. 6.3. Umur: ………………..tahun
6.4. Alamat……………………………………………………Pos Kod: .....…………
6.5. Pekerjaan: ……………………… 6.6. Pendapatan Bulanan RM……………
6.7. Ramai tanggungan: ……………………………………………………… orang
6.8. Jika telah meninggal dunia tarikhnya : ………………………………………...
7. Pencen / Bantuan yang diterima oleh ibu penjaga anak-anak yatim /
yatim piatu
7.1. Nama agency pencen / bantuan : ……………………………………………...
7.2. Jumlah Pencen / Bantuan : RM …………………………………… sebulan.
8. Harta benda yang dimilki oleh pemohon / ibu / bapa tiri anak-anak
yatim / yatim piatu
8.1. Rumah tempat tinggal, Harga : RM ……………………………………………
8.2. Bilangan rumah yang disewa …………… & Jumlah sewanya RM …………
8.3. Jumlah Lot Tanah yang dimiliki ………… & Jumlah harganya RM ………...
8.4. Jenis kenderaan yang dimiliki ………….. & harganya RM ………………….
9. Sebab-sebab memohon untuk ditempatkan di Rumah Putera / Puteri
Harapan
………………………………………………………………………………………
..4/..

4. -4-
10. Lain-lain kenyataan ………………………………………………………………
11. Salinan keputusan peperiksaan terakhir (wajib)
Bahawa saya ……………………………………………………………(ibu / penjaga).
No. K/P.: …………………………………… yang bertandatangan dibawah ini yang
beralamat di ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
memohon untuk dimasukkan dan menyerahkan kanak – kanak yang tersebut
diatas kepada Rumah Putera / Puteri Harapan.
………………………………………… ……………………………………
( Tandatangan Penjaga ) ( Tandatangan Anak Yatim )
Nama: ………………………………… Nama: ………………………………
No. K/P.: ……………………………… No. K/P.: ……………………………
…………………………………….
( Tandatangan Saksi )
Nama: …………………………….
No. K/P.: …………………………..
Tarikh: ……………………………..
PENTING: Permohonan yang tidak mencukupi syarat akan di tolak.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh: …………………………… Lulus / Tidak Lulus
………………………………………….
( PENGERUSI LEMBAGA PEMILIH )